= Compulsory – Verplicht – Obligatoire

INDIVIDUAL ENTRY FORM - INSCHRIJVINGSFORMULIER - FORMULAIRE D'ENGAGEMENT INDIVIDUEL

  Competitor
Deelnemer
Concurrent
First Driver
Piloot
Pilote
Co-Driver
Co-Piloot
Co-Pilote
Competitor - Deelnemer - Concurrent - -
Surname - Naam - Nom de famille
First(given)Name - Voornaam - Prénom
Date of birth - Geboortedatum - Date de naissance (ddmmyyyy) -
Nationality (as passport) - Nationaliteit - Nationalité
Postal address - Post adres - Adresse postale
Passport number - Identiteitsnr. - Numéro de passeport
Address for correspondence - correspondentieadres - Adresse de correspondance
Telephone N° - Telefoonnr - N° de téléphone (business/bureau)
Telephone N° - Telefoonnr - N° de téléphone (private/privé)
Mobile/GSM/Portable - Tel.No - N° de téléphone (During the event / Tijdens wedstrijd / Pendant l'épreuve)
Fax N° - Faxnr - N° de Fax
E-mail address - emailadres - adresse courriel (During the event / Tijdens wedstrijd / Pendant l'épreuve)
Competition Licence No - Competitie vergunning nr - N° de licence de compétition
Issuing ASN
Driving Licence N° - Rijbewijsnummer - Numéro Permis de conduire N° -
Country of issue - Land van uitgifte - Pays d'émission -

 

DETAILS OF THE CAR - DETAILS VAN DE WAGEN - DETAILS DE LA VOITURE

Make - Merk - Marque Registration n° - Nummerplaat - N° d'enrigistrement
Model - Model - Modèle Cylindercapacity - Cylinder inhoud - Cylindrée
Year of Manufacture - Bouwjaar - Année de fabrication Chassis N° - Koetswerk nr. - Chassis N°
Class - Klasse - Classe Engine No - Motor nr - Moteur N°
Group - Groep - Groupe
Predominant colour - Hoofdkleur - Couleur prédominante
Homologation N° - Homologatie nr - N° d'Homologation Tech. passport N° - Technische fiche nr - Passeport technique N°
Country of registration - Land van inschrijving - Pays d'enregistrement    

 

TYPE OF ENTRY - TYPE VAN INSCHRIJVING - TYPE D'ENGAGEMENT

  Yes / Ja / Oui No / Neen / Non
Légal
Privé - entered in their own name or in name of their club / écurie (for Belgian Nationals)
Amateur - drivers not seeded by the FIA, entered in their own name or in name of their club/écurie (for Belgian Nationals), the car belonging to them selves.(proving documents have to be introduced at the scrutineering) and stated in the entry form.
Trophies:
“Ford Fiesta Sporting Trophy” - “Challenge RENAULT Sport 2WD IRC Séries”
“Citroën Racing Trophy Belux”
Organizer's proposed advertising accepted - Aanvaarding voorgestelde publiciteit inrichter - Publicité proposée par les Organisateurs acceptée

 

ENTRY FEES - INSCHRIJVINGSRECHT - DROITS D'ENGAGEMENT

To be valid, this entry form needs supporting payment evidence of the appropriated entry fees, a receipt for the full amount paid to the entrants ASN, a bankers draft or details of a bank transfer etc.

Het inschrijvingsformulier zal slechts aanvaard worden indien het vergezeld is van het bedrag van de inschrijvingsrechten of van een ontvangstbewijs uitgereikt door de Nationale sportoverheid van de deelnemer.

Pour que ce formulaire d'engagement soit valable, il doit être accompagné des droits d'engagement appropriés, d'un reçu pour la somme totale payée aux ASN des engagés, d'une traite bancaire, de détails concernant un transfert bancaire, etc.
Entry fees - Inschrijvingsrecht - Droits d'engagement Légal Privé/Amateur Trophies Closing date - Einddatum - Date de clôture
With organizers proposed advertising - met voorgestelde publiciteit - avec publicité proposée par les Organisateurs € 2.500 € 1.800 € 1.600 10/06/2011 24h00
Normal rate - Normaal tarief - Tarif normal
Without organizers proposed advertising
€ 3.500 € 2.800 € 2.600 10/06/2011 24h00
Trophies:
“Ford Fiesta Sport Trophy“ - ”Challenge RENAULT Sport 2WD IRC Séries”
“Citroën Racing Trophy Belux”
       
Discount of € 500 if the full amount is paid before: 30/05/2011

 

SEEDING INFORMATION - INFORMATIE BETREFFENDE DE PRIORITEITSPILOTEN - INFORMATION SUR LES PILOTES PRIORITAIRES

First Driver - Eerste piloot - Premier pilote :
Car - Wagen - Voiture:  Class/Klasse/Classe:  Group/Groep/Groupe: 

  YES / JA / OUI NO / NEE / NON
Current FIA Priority A - Huidig Prioritair piloot FIA A - Actuel pilote de Priorité FIA A
Current FIA Priority B - Huidig Prioritair piloot FIA B - Actuel pilote de Priorité FIA B
Current National Seeded – Huidig Nationaal Prioritair – Actuel pilote prioritaire au niveau national
 
Previous FIA Priority A - Vroeger FIA Prioritair A - Ancien pilote de Priorité A FIA
Previous FIA Priority B - Vroeger FIA Prioritair B - Ancien pilote de Priorité B FIA

 

FIRST DRIVER RESULTS - RESULTATEN 1E PILOOT - RESULTATS PREMIER PILOTE

 

Year
Jaar
Année

Event/Wedstrijd/Epreuve Car/Wagen/Voiture Group/Groep/Groupe O/A General position/Algemene positie/Position générale Classe Position/Positie in de klasse/Position dans la classe No. of Finishers/Aantal finishers/Nombre de classés à l'arrivée
international
national
other/ andere/ autre

 

DECLARATION OF INDEMNITY - AFSTAND VAN VERHAAL - DECLARATION DE DECHARGE DE RESPONSABILITE

By the fact of its entry any competitor, driver or other license holder exonerates the FIA, the RACB, The RACB Sport, the organizers and their representatives, employees and each one of them in particular, from any responsibility in connection with the actions, expenses, fees, claims and complaints relating to the injuries (mortal or others), losses and damage caused to himself or his goods, whatever the cause, coming or resulting from his engagement or his participation in the "GEKO YPRES RALLY", which is or not, the direct or indirect consequence, of a negligence or a fault of the aforesaid instances, organizers, their representatives or their employees. Any competitor, driver or other license holder confirms that his participation is at own risk, confirms to have full knowledge of the rules and regulations of the "GEKO YPRES RALLY" and guarantees to respect all such rules and regulations, without any exception.

Door zijn inschrijving ontslaat elke deelnemer, piloot of andere licentiehouder de FIA, de RACB, de RACB Sport, de organisatoren en hun vertegenwoordigers, aangestelden en ieder van hen afzonderlijk, van elke aansprakelijkheid voor de vorderingen, uitgaven, kosten, terugvorderingen en klachten die betrekking hebben op verwondingen (dodelijk of andere), verliezen en fysieke of stoffelijke schade, gelijk welke de oorzaak moge zijn, voortkomend uit of als gevolg van zijn inschrijving in of deelname aan de "GEKO YPRES RALLY", ongeacht of deze al dan niet het directe of indirecte gevolg is van een nalatigheid of een fout van de voormelde instanties, van de organisatoren, hun vertegenwoordigers of hun aangestelden. Elke deelnemer, piloot of andere licentiehouder bevestigt deel te nemen op eigen risico, volledig op de hoogte te zijn van alle regels en reglementen van de "GEKO YPRES RALLY" en deze in de meest strikte vorm te zullen naleven, zonder uitzondering.

Par le fait de son engagement, tout concurrent, conducteur ou autre licencié exonère la FIA, le RACB, le RACB Sport, les organisateurs et leurs représentants, préposés et chacun d'eux en particulier de toute responsabilité à propos des actions, poursuites dépenses, frais, revendications et réclamations relatives aux blessures (mortelles ou autres), pertes et dommages à sa personne ou à ses biens, quelle que soit la cause provenant ou résultant de son engagement ou de sa participation au " GEKO YPRES RALLY", qu'elle soit ou non la conséquence directe ou indirecte d'une négligence ou d'une faute desdites instances, des organisateurs, de leurs représentants ou de leurs préposes. Tout concurrent, conducteur ou autre licencié déclare participer à son propre risque, d'être intégralement informé des règles et règlements du 'GEKO YPRES RALLY' et s'engage à les respecter sans réserve.